הצהרת בריאות

יולדת יקרה, לקראת מפגש טיפולי מים / יבשה. הנך מוזמנת למלא את הצהרת הבריאות. הפרטים הנמסרים הינם חסויים ואינם ניתנים להעברה.
חשוב לציין שהטיפול כולל מגע קשוב בבטן תוך שמירה על בטיחות🙏

הריונות קודמים

היסטוריה רפואית

מהלך הריון נוכחי

מצג עכוז

סמפזיולזיס

מניין הגעת אליי?

האם את זכאית להחזרי הריון מטעם קופ"ח/ביטוח פרטי?

הצהרת המטופלת:

ידוע לי כי אני מטופלת בטיפול איזון אגן ורחם על ידי מטפלת איקוויליבריו מוסמכת. כמו כן, ידוע לי כי הטיפול אשר אני מקבלת אינו מבטל כל טיפול רפואי אחר. ידוע לי כי כל שינוי מהמלצות אשר ניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום איתו, לרבות נטילת תרופות, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת.